Patientenformular

*Alle mit diesem Formular erfassten Informationen werden zwischen Ihnen und dem Therapeuten streng vertraulich behandelt.

Name

Addresse

Tel/ Mobil

Beschreibung der Schmerzerfahrung

Geschichte/ Anfang

Spezifische Bewegungen, die den Schmerz verstärken (Einsetzen)

Schmerzart fühlt sich an wie:

Wann ist der Schmerz am schlimmsten?

Gewünschtes Datum des Termins

2. Bevorzugtes Datum des Termins

Bevorzugte Uhrzeit

Morgens / Vormittags Nachmittage / Nachmittagsstunden

Standort

Mobile Terminvereinbarung/ Hausbesuche Praxis Anjali

Radiologie, diagnostische Bilder, medizinische Berichte, Belege

Nehmen Sie derzeit irgendwelche verschriebenen Schmerzmittel ein?

Muskulär (Gewebe) / Muskulär (Gewebe)
Haut, Muskeln, Knochen, Gelenke (somatisch) / Skin, Muskeln, Knochen, Gelenke (somatisch)
Nerv (neuropathisch) / Nerven (neropathisch)
Organe/ Abdomen (viszeral) / Organe/Unterleib (viszeral)